GEZİDER GENÇ ZİHİN DERNEĞİ 14 KASIM MAHALLESİ PTT KARŞISI, KÜLTÜR KİTAP KIRTASİYE, MERKEZ/IĞDIR Tel: +90 476 606 0628 Web: www.gezider.org E-Posta: contact@gezider.org

BİREYSEL ÜYELİK BAŞVURU KAYIT FORMU

KİMLİK BİLGİLERİ
Adı Soyadı	T.C. Kimlik No
Doğum Yeri	Doğum Tarihi
Baba Adı	Ana Adı
Medeni Hali	Kimlik Seri No.
BİREYSEL BAŞARIMLAR VE TANITIM
Üye olduğunuz diğer sivil toplum kuruluşları (dernek, vakıf vb.) (varsa)
İlgi alanlarınız nelerdir?
Müzekart’ ınız var mı? Varsa kart numarasını yazınız.
Hangi spor alanlarıyla ilgilisiniz? Herhangi bir spor branşında aktif lisansınız var mı? Varsa branşları ve lisans numaralarını yazınız.	BRANŞ LİSANS (VARSA)
Derneğimize neden üye olmak istiyorsunuz?
Derneğimize ne gibi katkılarda bulunabilirsiniz, hangi çalışmalarda yer alabilirsiniz?
Pasaportunuz var mı? Varsa numarasını, son kullanım tarihini ve pasaport tipini yazınız (bordo, yeşil, gri vb.).	PASAPORT TİPİ SON KULLANIM TARİHİ PASAPORT NO.
Bize 3 kitap önermenizi istersek hangi kitapları önerirsiniz? Yazarları ile beraber yazınız.
Neden bu kitapları seçtiniz? Kısaca yazınız?
Yaşadığınız bölgede sizce ne tür çalışmalara gereksinim duyulmaktadır? Kısaca anlatınız.
Yurtdışındaki projelere katılımcı olarak katılmanızda bir sakınca var mı (seyahat engeli, rahatsızlık, vb.)?
Herhangi bir rahatsızlığınız, düzenli ilaç kullanımınız var mı? Varsa isimlerini yazınız (projelerde yanınızda bulundurabilmeniz için bu formda beyan etmeniz gerekmektedir.).
Vejetaryen misiniz?
Herhangi bir yiyeceğe alerjiniz var mı, inanç yönünden herhangi bir yiyecek kısıtlamanız var mı (örn. Domuz eti)?
Bu bilgilere ek olarak kendinizi kısaca tanıtınız (gereklidir ve 200 kelimeyi aşmamaya özen gösteriniz.)
EĞİTİM VE MESLEKİ KARİYER BİLGİLERİ
Öğrenim Durumu
Mesleği
Yabancı Dil Bilgisi
Çalıştığı Kurum
İş Adresi (Başka bir işte çalışmayan öğrenciler için okul adresi)
ADRES VE TELEFON BİLGİLERİ
Ev Adresi
Ev Telefonu	Cep Telefonu
Derneğimizden kısa mesaj, e-posta ve posta (tebligatlar zorunludur) almak istiyor musunuz? Eğer almak istemiyorsanız istemediğiniz iletişim yollarını seçiniz.
İş Telefonu	Faks Numarası
E-Mail Adresi (lütfen en aktif kullandığınızı yazınız)	Web Sitesi (varsa ek olarak Twitter kullanıcı adı)

Genç Zihin Derneği (GEZİDER) Tüzüğüne ve Yönetim Kurulu Kararlarına uygun olarak Derneğinize üye olmak istiyorum. Üyeliğe kabul edilmem durumunda bütün yükümlülüklerimi yerine getireceğimi, üyelikten istifa etmem halinde, üye kaldığım ay sayısınca ödenmemiş aidat borçlanmamı ödeyeceğimi bildiğimi beyan ve kabul ederim.

…../..…/……… Adı Soyadı:	İmzası:

Üyelik için aşağıdaki belgelerin posta yoluyla ya da imzalı üyelik formu ve resim bir tarayıcı vasıtasıyla taranarak contact@gezider.org e-posta adresine veya derneğin merkez adresine gönderilmelidir. Yıllık üyelik aidatı olan 100 (YÜZ) TL’nin ya da 25 TL’ den az olmamak şartıyla veya 25’ in katları olacak şekilde toplam tutarın tamamının ya da bir kısmının dernek tarafından internet sitesinde bildirilen banka hesabına yatırıldığını gösteren dekont veya internet gezider.org/mali-isler sayfasından kredi/banka kartı ile ödeme yapılması gereklidir.

GEZİDER Üyelik Formu.

Üyelik formuna yapıştırılmış halde ya da bilgisayarda formun ilgili yerine eklenmiş halde 1 Adet Vesikalık Fotoğraf (E-posta ile ek olarak gönderebilirsiniz.).

BU ALAN DERNEK YÖNETİMİ TARAFINDAN DOLDURULACAKTIR.

Yukarıda adı gecen şahıs Yönetim Kurulumuzun …./…./……. Tarih ve ………….. Sayılı kararı ile üyeliğe kabul edilmiştir.

Üye nu: …………….	DERNEK YÖNETİM KURULU

KAŞE / İMZA